健康診断助成金請求書
この用紙は事務所での手続きと同様の用紙です。必要な方は適宜ダウンロードして使用ください。
健康診断・人間ドッグの受診について
指定医療機関で健康診断を受診したら、年度内1回のみ助成金を請求できます。（出張による集団健診、受診券を利用した特定健診は請求できません）
助成額
組合員 | 最高13,000円 |
家族 | 最高7,000円 |
※健保適用除外事業所の方は5,500円の自己負担があります
指定医療機関
岐阜市 朝日大学病院
山内ホスピタル
みどり病院
岐南町 サンライズクリニック
山県市 岐北厚生病院
大垣市 大垣市民病院
大垣徳洲会病院
養老町 西美濃厚生病院
揖斐川町 揖斐厚生病院
垂井町 博愛会病院
美濃加茂市 岐阜県健康管理センター
関 市 中濃厚生病院
可児市 可児とうのう病院
土岐市 土岐市立総合病院
中津川市 中津川市民病院
瑞浪市 東濃厚生病院
高山市 久美愛厚生病院
神岡町 飛騨市民病院
下呂市 下呂温泉病院
※指定医療機関以外は請求できません
基本項目を含んだ受診であること（14項目）
身長・体重・BMI・腹囲・血圧（高・低）・尿蛋白・尿糖・GOT・GPT・r-GTP・中性脂肪・HDLコレステロール・LDLコレステロール・空腹時血糖
添付していただくもの
- 領収書（原本）
- 質問票
- 健診結果（写し可）
- 特定健診受診券（届いている方のみ）
以上、管轄のブロック事務所へ提出してください。
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