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健康診断助成金請求書(岐建国保加入者のみ)

この用紙は事務所での手続きと同様の用紙です。必要な方は適宜ダウンロードして使用ください。

健康診断・人間ドッグの受診について

指定医療機関で健康診断を受診したら、年度内1回のみ助成金を請求できます。(出張による集団検診、受診券を利用した特定検診は請求できません)

助成額

組合員
最高13,000円
家族
最高7,000円
※健保適用除外事業所の方は自己負担があります

指定医療機関

朝日大学病院(岐阜市)
大垣市民病院(大垣市)
土岐市立総合病院(土岐市)
中津川市民病院(中津川市)
久美愛厚生病院(高山市)
東濃厚生病院(瑞浪市)
中濃厚生病院(関市)
揖斐厚生病院(揖斐川町)
西美濃厚生病院(養老町)
岐北厚生病院(山県市)
可児とうのう病院(可児市)
飛騨市民病院(神岡町)
山内ホスピタル(岐阜市)
サンライズクリニック(岐南町)
博愛会病院(垂井町)
岐阜県立下呂温泉病院(下呂市)
岐阜県健康管理センター(美濃加茂市)
大垣徳洲会病院(大垣市)
みどり病院(岐阜市)
※指定医療機関以外は請求できません

基本項目を含んだ受診であること(14項目)

身長・体重・BMI・腹囲・血圧(高・低)・尿蛋白・尿糖・GOT・GPT・r-GTP・中性脂肪・HDLコレステロール・LDLコレステロール・空腹時血糖

添付していただくもの
  1. 領収書(原本)
  2. 質問票(ダウンロードできます)
  3. 検診結果(写し可)
  4. 特定検診受診券(届いている方のみ)

以上と印鑑をお持ちの上、管轄のブロック事務所へ提出してください。
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