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健康診断助成金請求書

この用紙は事務所での手続きと同様の用紙です。必要な方は適宜ダウンロードして使用ください。

健康診断・人間ドッグの受診について

指定医療機関で健康診断を受診したら、年度内1回のみ助成金を請求できます。(出張による集団健診、受診券を利用した特定健診は請求できません)

助成額

組合員
最高13,000円
家族
最高7,000円
※健保適用除外事業所の方は5,500円の自己負担があります

指定医療機関

岐阜市  朝日大学病院
     山内ホスピタル
     みどり病院
岐南町  サンライズクリニック
山県市  岐北厚生病院
大垣市  大垣市民病院
     大垣徳洲会病院
養老町  西美濃厚生病院
揖斐川町 揖斐厚生病院
垂井町  博愛会病院
美濃加茂市 岐阜県健康管理センター
 関 市  中濃厚生病院
 可児市  可児とうのう病院
 土岐市  土岐市立総合病院
 中津川市   中津川市民病院
 瑞浪市  東濃厚生病院
 高山市  久美愛厚生病院
 神岡町  飛騨市民病院
 下呂市  下呂温泉病院     
※指定医療機関以外は請求できません

基本項目を含んだ受診であること(14項目)

身長・体重・BMI・腹囲・血圧(高・低)・尿蛋白・尿糖・GOT・GPT・r-GTP・中性脂肪・HDLコレステロール・LDLコレステロール・空腹時血糖

添付していただくもの
  1. 領収書(原本)
  2. 質問票
  3. 健診結果(写し可)
  4. 特定健診受診券(届いている方のみ)

以上、管轄のブロック事務所へ提出してください。
全建総連岐阜建設労働組合
〒500-8384
岐阜県岐阜市薮田南3丁目9−5
TEL.058-274-3131
FAX.058-274-3133
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