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インフルエンザ予防接種補助金請求書のダウンロード(岐建国保加入者のみ)

この用紙は事務所での手続きと同様の用紙です。必要な方は適宜ダウンロードして使用ください。
組合員の家族が予防接種を受けたとき1人1回、一律1500円の補助が受けられます。
*【18歳未満の組合員も対象です】
支給対象者は18歳年度末までの被保険者
接種対象月は10月.11月.12月.1月のみ(予防接種を受けた日)
接種日から1年以内の申請(1年以降のものは不支給となります)

接種から振込までの流れ

①予防接種を受ける(必ず医師と相談の上おこなってください)

②領収書をもらう。
⇒インフルエンザの予防接種の領収書
Ⓐ接種日Ⓑ接種者名Ⓒ医療機関名Ⓓインフルエンザとすべての記載があること
上記ⒶⒷⒸⒹの記載がないないときは必ず【接種済み領収書】【医療費明細書】【母子手帳】などの写し等を添えて提出下さい。
*領収書だけでは予防接種の種類が特定できない。接種を受けた方の氏名が確認できない時は組み合わせて添付いただきますようにお願いします。
いずれか一つでも記載がもれていたときはお支払できませんので確認のうえ提出してください。

③所属の総支部事務所に提出してください。ご印鑑をお持ちください。
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