健康診断助成金請求書
この用紙は事務所での手続きと同様の用紙です。必要な方は適宜ダウンロードして使用ください。
健康診断・人間ドッグの受診について
指定医療機関で健康診断を受診したら、年度内1回のみ助成金を請求できます。（出張による集団健診、受診券を利用した特定健診は請求できません）
助成額
組合員 | 最高13,000円 |
家族 | 最高7,000円 |
※健保適用除外事業所の方は5,500円の自己負担があります
指定医療機関
※指定医療機関以外は請求できません
基本項目を含んだ受診であること（14項目）
身長・体重・BMI・腹囲・血圧（高・低）・尿蛋白・尿糖・GOT・GPT・r-GTP・中性脂肪・HDLコレステロール・LDLコレステロール・空腹時血糖
添付していただくもの
- 領収書（原本）
- 健診結果（写し可）
- 特定健診受診券（届いている方のみ）
以上、管轄のブロック事務所へ提出してください。
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(2023-03-29・620KB) |
